ชื่อเล่น

          ระดับชั้น

ม.1/1 ม.1/10 ม.1/11 ม.1/2 ม.1/3 ม.1/4 ม.1/5 ม.1/6 ม.1/7 ม.1/8 ม.1/9 ม.2/1 ม.2/10 ม.2/11 ม.2/2 ม.2/3 ม.2/4 ม.2/5 ม.2/6 ม.2/7 ม.2/8 ม.2/9 ม.3/1 ม.3/10 ม.3/11 ม.3/2 ม.3/3 ม.3/4 ม.3/5 ม.3/6 ม.3/7 ม.3/8 ม.3/9 ม.4/1 ม.4/10 ม.4/11 ม.4/12 ม.4/2 ม.4/3 ม.4/4 ม.4/5 ม.4/6 ม.4/7 ม.4/8 ม.4/9 ม.5/1 ม.5/10 ม.5/11 ม.5/12 ม.5/2 ม.5/3 ม.5/4 ม.5/5 ม.5/6 ม.5/7 ม.5/8 ม.5/9 ม.6/1 ม.6/10 ม.6/11 ม.6/12 ม.6/13 ม.6/2 ม.6/3 ม.6/4 ม.6/5 ม.6/6 ม.6/7 ม.6/8 ม.6/9    เลขที่  

  Facebook

          ID Line

   1-5 กิโลเมตร     6-10 กิโลเมตร      11-15 กิโลเมตร      16-20 กิโลเมตร       20 กิโลเมตรขึ้นไป

   เดิน            รถจักรยาน           รถจักรยานยนต์        รถยนต์ส่วนตัว    รถรับส่งนักเรียน     ผู้ปกครองมาส่ง  

   อื่นๆ(ระบุ)   

  สมาชิกในครอบครัวนักเรียน

  พี่น้องบิดามารดาเดียวกัน

  พี่น้องต่างบิดามารดา

  ชื่อ-สกุล บิดา

  อายุบิดา         ปี      มีชีวิต   เสียชีวิต

  เบอร์โทรศัพท์บิดา

  อาชีพบิดา    

  รายได้บิดา(บาท)

  ชื่อ-สกุล มารดา

  อายุมารดา      ปี      มีชีวิต   เสียชีวิต

  เบอร์โทรศัพท์มารดา

  อาชีพมารดา 

  รายได้มารดา(บาท)

  อายุผู้ปกครอง      ปี

    รักกันดี            ขัดแย้งทะเลาะกันบางครั้ง           ขัดแย้งทะเลาะกันบ่อยครั้ง        ห่างเหิน   

    ปู่ย่าตายาย            ญาติ           เพื่อนบ้าน        อยู่คนเดียว   

     ได้เงินมาโรงเรียน วันละ  บาท       ใช้จ่ายวันละ    บาท          เก็บออมวันละ    บาท 

   เพียงพอ       ไม่เพียงพอ   สำหรับการใช้จ่ายที่โรงเรียน

      ครอบครัวมีปัญหาด้านเศรษฐกิจหรือไม่      ไม่มี      มี (ระบุ)

       ร่างกายไม่แข็งแรง         มีโรคประจำตัว/เจ็บป่วยบ่อย           ภาวะทุพโภชนาการ

       ป่วยเป็นโรคร้ายแรง       สมรรถภาพทางร่างกายต่ำ        

        พ่อแม่แยกทางหรือแต่งงานใหม่          มีบุคคลในครอบครัวเจ็บป่วยร้ายแรง / เรื้อรัง / ติดต่อ

        บุคคลในครอบครัวติดสารเสพติด        บุคคลในครอบครัวเล่นการพนัน      มีความขัดแย้งในครอบครัว

        ความขัดแย้งใช้ความรุนแรงในครอบครัว        ไม่มีผู้ดูแล                  ถูกล่วงละเมิด

        ถูกทารุณ/ทำร้ายจากคนในครอบครัว/เพื่อนบ้าน      

        ช่วยงานบ้าน          ช่วยดูแลคนเจ็บป่วย / พิการ

        ช่วยค้าขายเล็กๆน้อยๆ        ทำงานพิเศษแถวบ้าน      ช่วยงานในไร่นา

        อื่นๆ

        ดูทีวี/ฟังเพลง

ไปเที่ยวห้าง/ดูหนัง             อ่านหนังสือ                ไปหาเพื่อน  

        แว้น/สก๊อย    

เล่นเกม คอมพิวเตอร์ มือถือ

ไปส่วนสาธารณะ            เล่นดนตรี  

         คบเพื่อนในกลุ่มที่ใช้สารเสพติด          สมาชิกในครอบครัวข้องเกี่ยวกับยาเสพติด

         อยู่ในสภาพแวดล้อมที่ใช้สารเสพติด       ปัจจุบันเกี่ยวข้องกับสารเสพติด

         เป็นผู้ติดบุหรี่ สุรา หรือการใช้สารเสพติดอื่นๆ

         มีการทะเลาะวิวาท          ก้าวร้าว เกเร             ทะเลาะวิวาทเป็นประจำ

         ทำร้ายร่างการผู้อื่น         ทำร้ายร่างการตัวเอง

         อื่นๆ

         อยู่ในกลุ่มขายบริการ          ใช้เครื่องมือสื่อสารเกี่ยวข้องกับด้านเพศเป็นเวลานานและบ่อยครั้ง

         ขายบริการทางเพศ              หมกมุ่นในการใช้เครื่องมือสื่อสารที่เกี่ยวข้องทางเพศ

         มีการมั่วสุมทางเพศ             ตั้งครรภ์

          เล่นเกมเกินวันละ 1 ชั่วโมง            ขาดจินตนาการและความคิดสร้างสรรค์

          เก็บตัว แยกตัวจากกลุ่มเพื่อน        ใช้จ่ายเงินผิดปกติ

          อยู่ในกลุ่มเพื่อนติดเกม                  ร้านเกมอยู่ใกล้บ้านหรือโรงเรียน

          เล่นเกมเกินวันละ 2 ชั่วโมง             หมกมุ่น จริงจังในการเล่นเกม

          ใช้เงินสิ้นเปลือง โกหก ลักขโมยเงินเพื่อเล่นเกม

          อื่นๆ

         สามารถเข้าถึงได้   ไม่สามารถเข้าถึงได้   

         ใช้โชเชียลมีเดีย/เกม ไม่เกินวันละ 3 ชั่วโมง   ใช้โชเชียลมีเดีย/เกม เกินวันละ 3 ชั่วโมง  

         น้ำหนัก กิโลกรัม    ส่วนสูง เซนติเมตร    หมู่โลหิต

         พฤติกรรมที่ดี                   

         พฤติกรรมที่ต้องปรับปรุง   

        ด้านการเรียน            ด้านพฤติกรรม        ด้านเศรษฐกิจ(เช่น ขอรับทุน)   

        มากที่สุด       มาก          ปานกลาง       น้อย         ไม่จำเป็น